稚内市体育施設使用料等減免申請書
年　　月　　日　

　稚内市長又は指定管理者　　様

・団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

・連絡者名　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　体育施設の使用料等の減免を受けたいので、次のとおり申請します。	
使用（利用）体育施設の名称	（　　　　　　　　　）	
使用（利用）区分	□アマチュアスポーツ（□一般使用・□競技会使用）
□非営利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）
□営　利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）	
	□幼児　□小学生　□中学生　□高校生　□大学生
□一般　□高齢者　□障害者	
使用（利用）日時	年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分から
年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分まで	
使用（利用）目的		
使用料等	規定使用料等	申請減免額	減免後使用料等	
	円	円	円	
減額（免除）の理由	　稚内市体育施設条例第14条第　項第　号の規定に該当するため。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考